HISTÓRICO
Os primeiros trabalhos sobre implantes intracorneanos foram realizados por
Barraquer em 1949 (2). Desde então vários autores se dedicaram ao estudo
da correção refrativa através desta técnica, sem contudo obter sucesso
(4,5,7,10,11). A primeira citação de implantes de anel corneano, na
literatura, é referida no livro publicado por Barraquer em 1989 (1).
Em 1986, foi iniciada uma pesquisa de implantes intracorneanos de Ferrara
visando a correção de miopias moderadas e elevadas, de vez que as técnicas
então existentes permitiam apenas a correção de pequenas miopias até 6,00
dioptrias. Nesta época não se dispunha de torno computadorizado e portanto
as dimensões da órtese eram imprecisas.
Em 1991, já havia sido decidido as dimensões e forma da órtese e, a essa
época, já se contava com o torno computadorizado, e portanto, com órteses
de dimensões definidas e capazes de permitir a definição de um nomograma.
Os resultados deste estudo foram apresentados em 1994 em um Congresso
Internacional em São Paulo(17). Como o resultado obtido por esta técnica
não se mostrou satisfatório, desenvolvemos a técnica que hoje utilizamos, que
é a técnica de tunelização.
Em 1995 foi implantado o primeiro anel em paciente com transplante de
córnea e ceratotomia radial. Esta paciente foi referida ao Serviço de córnea do
Hospital São Geraldo da UFMG para retransplante. Decidimos, com a anuência
por escrito da paciente, testar o anel antes de realizarmos o transplante.
O resultado foi satisfatório, com correção da ametropia e perfeita tolerância
da órtese pela córnea. Após 6 anos de follow-up a paciente se apresenta
bem com a córnea compensada e a refração estável.
A excelente tolerância da córnea transplantada ao implante nos deu a
segurança necessária para se aplicar a técnica em córneas com ceratocone e
assim, a partir de 1996 foi decidido implantar os anéis nos pacientes
intolerantes a lentes de contato e com indicação para transplante de
córnea.
Nesta época não existia na literatura qualquer relato do uso de anéis
corneanos em córneas patológicas. Estes só vieram a ser referidos por Colin
em 1998, em publicação da Ocular Surgery News. Neste relato ele apresenta
seus primeiros resultados utilizando anéis de grande diâmetro em paciente
com ceratocone inicial.
A partir de 1999 foi iniciada a utilização do anel para correção de ectasias
de córnea pós excimer laser. A morfologia do Anel de Ferrara foi sendo
modificada ao longo dos anos com os objetivos de melhora dos resultados e
facilitação da técnica cirúrgica. A órtese atual é formada por segmentos
de 160º de arco, podendo ser utilizada isoladamente ou aos pares,

Figura 13: Um par de segmentos de Anel de Ferrara (modelo
Atual) em córnea humana.

CARACTERÍSTICAS DO ANEL DE FERRARA
O anel de Ferrara apresenta as seguintes características:
. diâmetro apical de 5.0 mm
. seção transversal triangular
. base 600 micra
. espessuras variáveis
. cada segmento tem comprimento de 160 graus de arco
. 1 orifício em cada extremidade
. confeccionado em Acrílico CQ

MECANISMO DE AÇÃO
Anel corneano obedece aos postulados de Barraquer e Blavatskaya, segundo
os quais a adição de "tecido" na periferia da córnea resulta em aplanamento
desta e o diâmetro do anel é inversamente proporcional a esta intensidade
de aplanação. Assim quanto mais "tecido" é adicionado (espessura do anel) e
quanto menor for o diâmetro, maior será a correção miópica obtida.

INDICAÇÕES
O implante de anel corneano está indicado nas seguintes situações:
1. ceratocone em evolução ou intolerância ao uso de lentes de contato;
2. ectasia corneana pós excimer laser;
3. degeneração marginal pelúcida;
4. irregularidades corneanas pós transplante de córnea;
5. irregularidades corneanas pós ceratotomia radial;
6. irregularidades corneanas pós trauma;
7. miopia e/ou astigmatismo em córneas finas.

O pequeno diâmetro do anel permite que ele faça correções importantes tanto
refracionais quanto na redução de irregularidades de superfície como as que
se fazem presentes no ceratocone, ectasias corneanas pós excimer laser,
transplante de córnea e outros. Com respeito ao ceratocone há que se
considerar o seu grau evolutivo, sua estabilidade e a tolerância ou não ao
uso de lentes de contato. Selecionamos preferencialmente os indivíduos
jovens com cone em evolução e intolerantes a lentes de contato.
A indicação do uso do Anel de Ferrara com finalidade refrativa é cada vez
menos utilizada frente à baixa previsibilidade do resultado obtido. Em casos
de altas ametropias, sugere-se que a correção refracional seja feita, após o
implante dos segmentos, com óculos, lentes de contato ou associação com
outra técnica cirúrgica, como implante de lentes fácicas, extração do
cristalino transparente com LIO ou até mesmo excimer laser.
As lentes de contato a serem utilizadas no pós-operatório podem ser
gelatinosas, em casos de miopia sem astigmatismo importante, ou rígidas,
quando o astigmatismo residual for considerável. A utilização de "Piggy
Back" (colocação de uma lente gelatinosa sob a lente rígida) pode ser
utilizada para facilitar a adaptação nas primeiras semanas ou meses. É
importante tranqüilizar o paciente que esta técnica é, em geral, temporária
proporcionando maior conforto e qualidade de vida. Após este período
inicial, o próprio paciente poderá experimentar utilizar a lente rígida sem
a proteção da gelatinosa. Em caso de desconforto importante, ele reiniciará
o "Piggy Back" que será mantido por mais algumas semanas.
As lentes rígidas prescritas após o implante do Anel são, geralmente, de
diâmetro maior que as usualmente utilizadas em ceratocone (diâmetro 8,5 ou
maiores) e mais planas, com um leve "toque central".
Atualmente, lentes gelatinosas especiais vêm sendo lançadas no mercado com
bons resultados em ceratocones antes ou após o implante do Anel de Ferrara
São lentes tóricas ou de espessuras altas para a correção das
irregularidades da superfície corneana.
É importante salientar que, no pós-operatório, a facilidade de adaptação com
lentes de contato, bem como a acuidade visual corrigida com óculos, de
maneira semelhante aos bons vinhos, tendem a ficar melhores a cada ano.

CIRURGIA
Assistir a um vídeo que mostra como é feita a introdução do Anel de Ferrara
pode dar a falsa impressão de que se trata de uma técnica extremamente
fácil de ser executada, mas não é verdade. A necessidade de precisão de
movimentos, habilidade com as duas mãos, centralização perfeita do Anel,
profundidade adequada do túnel e posicionamento correto dos segmentos,
unidos ao fato de estarmos trabalhando com instrumentais e órteses de
tamanhos bastante reduzidos, fazem com que os cirurgiões iniciantes tenham
muita dificuldade nos primeiros olhos. Assim, torna-se indispensável a
realização de um treinamento intensivo em cirurgia experimental e, de
preferência, acompanhamento de um cirurgião mais experiente nos primeiros
casos. Acredita-se que um oftalmologista bem treinado no "Wet Lab", para
vencer a "Curva de Aprendizado", necessita realizar ao menos 10 cirurgias.

COMENTÁRIOS
Observando o pós operatório de nossos pacientes, podemos observar que a
curva de recuperação visual e estabilização refracional demora em média três
meses. O comportamento da recuperação da visão obedece a um padrão. Em
geral a melhora da visão é rápida e, no dia seguinte, o paciente já a percebe.
Entretanto, regride nas primeiras semanas e ao fim do primeiro mês o
paciente refere que, no pós operatório imediato, enxergava melhor. A mesma
flutuação se observa com relação à refração e à ceratometria. A partir do
primeiro mês, a visão começa a melhorar, a flutuação refracional e
ceratométrica diminuem e, ao terceiro mês, se estabiliza. Aí então, podemos
corrigir a ametropia residual, se necessário, lançando mão de óculos, lentes
de contato rígidas ou gelatinosas ou até implantando lentes intra-oculares
para correção da alta miopia .
Podemos observar que aqueles pacientes com cones centrais têm um prazo de
recuperação maior, ou seja, o aplanamento central é mais lento ao passo que
aqueles cones descentrados se recuperam mais rapidamente. Acreditamos que
isso se deva ao deslocamento do ápice da córnea para sua posição fisiológica
à frente da pupila. Em alguns casos, podemos observar que, após o implante
do anel, houve aumento da miopia e do valor ceratométrico que se deve
exatamente a este fenômeno.
É interessante referir que os sintomas de fotofobia, desconforto visual,
dor ocular e prurido, diminuem ou desaparecem após a cirurgia.
A maioria de nossos pacientes é alérgica e por isso se faz mister
adverti-los com veemência, para que não cocem os olhos. Tal ato pode, além
de deslocar os segmentos, encorajar a progressão da doença, além de provocar
alterações de regularidade da superfície da córnea e consequente baixa da
acuidade visual. Em alguns casos é necessário a utilização de conchas
protetoras durante a noite para evitar o ato compulsivo e inconsciente de
coçar.
O grau de satisfação é elevado. Podemos observar que o temor da cegueira e
a ameaça de um possível transplante, pela contínua evolução da doença, são
uma constante nestes pacientes. A possibilidade de adiar estas eventualidades
gera intenso alívio. Os nossos casos mostram que, além da correção da
deformidade, há paralisação da evolução do cone. Ao lado desta paralisação,
podemos observar também uma diminuição das opacidades corneanas, juntamente
com os sintomas acima referidos. O exame de microscopia especular mostra
um endotélio normal com densidade celular fisiológica.
A cirurgia é muito simples embora não seja fácil. Como qualquer procedimento
deve ser bem executado para que o resultado seja consistente. A incidência
de complicações é muito baixa, em torno de 3 a 5%, compatível com os índices
exigidos para procedimentos refrativos. Contudo é necessário enfatizar que
o implante de anel corneano é, antes de tudo, uma técnica ortopédica, que visa
e promove a correção de uma deformidade estrutural e, concomitantemente, a
correção refracional.
A análise dos resultados mostra que a recuperação visual sem correção é
bastante satisfatória nos graus I e II, decrescendo nos estágios mais
avançados, o que é natural em vista das profundas alterações estruturais
encontradas a partir do grau III. Os cones tipo "nipple" tem uma recuperação
mais demorada que os do tipo "sag". A correção óptica convencional propicia
elevado índice de visão igual ou melhor que 20/60, e o aplanamento
resultante do implante permite a utilização de lentes gelatinosas tóricas
ou esféricas, bem como a readaptação de lentes rígidas com melhora da
tolerância.
Em outros casos podemos associar o implante do anel e lente intraocular de
Artisan para correção da alta miopia que em alguns casos se associa ao
ceratocone.
Nos casos em que foi necessário realizar o transplante, o anel não só não
interferiu, como proporcionou uma melhor centragem da trepanação.
Podemos observar também que, após a cirurgia, há uma diminuição da
sensibilidade da córnea possibilitando um maior conforto na adaptação de
lentes de contato, o que era impossível antes da cirurgia.
A incidência de complicações é maior nos estágios mais avançados, porque a
córnea é mais fina e a pressão gerada dentro do estroma após a implantação
do anel pode deslocar os segmentos em direção às incisões propiciando a
extrusão dos mesmos.

CONCLUSÃO
Podemos afirmar, diante dos resultados alcançados, que esta abordagem
terapêutica apresenta vantagens como:

1. baixa morbidade, porque preserva a estrutura da córnea, e apresenta baixo
índice de complicações, possibilitando que 95% dos pacientes operados se
reintegrem rapidamente em seus afazeres habituais;
2. é reversível, porque permite que a córnea volte às suas dimensões pré
operatórias quando se remove os segmentos, nos casos em que tivemos
complicação foi possível revertê-las;
3. é reajustável através da troca do(s) segmentos. Em alguns casos, pudemos
corrigir a hiper correção removendo apenas um dos segmentos;
4. não há rejeição porque o acrílico utilizado para a confecção do anel é
inerte,
5. elevado índice de satisfação dos pacientes;
6. é uma técnica ortopédica, que corrige a deformidade da córnea e restaura
a curvatura fisiológica, compatível com correção óptica convencional ou
lentes de contato;
7. estabiliza ou retarda a progressão do cone;
8. não há idade mínima para se operar e assim é possível reduzir as filas de
transplantes em bancos de olhos (30% dos transplantes em bancos de olhos
são devidos ao ceratocone);
9. pode vir associado a outros procedimentos como adaptação de lentes de
contato e lentes intra oculares;
10. não interfere nem prejudica o transplante de córnea.
Por tudo aqui exposto, acreditamos que a técnica de implante de anel
corneano intraestromal deve ser adotado formalmente, como uma opção a mais,
para tratamento de enfermidades corneanas que só tinham antes, como única
e última alternativa, o transplante de córnea.

Dr. Frederico Bicalho
Oftalmologista